IA et réclamations en assurance maladie : un avenir prometteur ou dystopique ?
Le récent boom de l’intelligence artificielle (IA) a vu cette technologie appliquée à divers secteurs de la santé. Du triage des patients à la conception de médicaments, l’intelligence artificielle a un impact non conventionnel sur le domaine.
Dans le même ordre d’idées, cette technologie est de plus en plus utilisée pour traiter les réclamations d’assurance maladie. Si l’intégration de l’IA dans ce domaine présente certains avantages pratiques, elle s’accompagne de préoccupations éthiques croissantes. Pour vous aider à comprendre tout cela, cet article plonge dans le monde des réclamations d’assurance basées sur l’IA.
Comment l’IA évalue les réclamations d’assurance
L’utilisation d’algorithmes n’est pas un phénomène totalement nouveau. Les caisses d’assurance maladie utilisent depuis des années de tels logiciels, quoique plus simples. Avec l’avènement de l’intelligence artificielle générative, des systèmes plus puissants sont disponibles pour traiter les réclamations d’assurance des patients.
Leur fonctionnement général implique une combinaison de techniques d’intelligence artificielle telles que l’apprentissage automatique, la reconnaissance optique de caractères (OCR) et le traitement du langage naturel (NLP). Cela pourrait ressembler au processus suivant :
- Lorsque le système reçoit une réclamation, il automatise la vérification des documents et la saisie des données.
- Une fois que la demande passe cette étape, le système lit et extrait les informations pertinentes des documents non structurés tels que les formulaires de demande et les notes médicales.
- Cela peut même se comparer aux réclamations précédentes et aux politiques de détection des fraudes.
- Sur la base de son évaluation, il peut l’orienter vers un paiement, un examen humain ou émettre un rejet automatique.
Un exemple courant d’utilisation de l’IA dans le traitement des réclamations est l’autorisation préalable. Cela s’applique aux cas où les soins sont prodigués après que les médecins ont reçu l’autorisation de paiement des compagnies d’assurance. Dans de tels cas, les entreprises utilisent des systèmes d’IA pour déterminer les soins nécessaires aux patients, comme la durée de l’hospitalisation. Si une réclamation est refusée, les patients peuvent faire appel de la décision, choisir un autre traitement couvert par l’assureur ou payer de leur poche.
Il convient de noter que c’est ainsi que fonctionnera probablement un processus de réclamation basé sur l’IA. Les compagnies d’assurance n’ont pas divulgué la procédure exacte car elles considèrent leurs algorithmes comme un secret commercial.
Avantages pratiques de l’intégration de l’IA dans le traitement des réclamations
Malgré le manque de transparence sur la manière dont les systèmes d’IA traitent les réclamations d’assurance maladie, ils peuvent apporter des avantages pratiques tout au long du processus s’ils sont conçus et gérés de manière adéquate.
L’intégration de l’intelligence artificielle dans le cycle de traitement des réclamations réduit considérablement le fardeau administratif. En automatisant des tâches telles que l’extraction de données et l’autorisation préalable, le cycle d’examen est raccourci. En conséquence, les remboursements sont plus rapides et les patients doivent moins attendre une décision concernant leurs demandes.
Grâce à une prise de décision basée sur les données, les payeurs peuvent bénéficier d’une allocation des ressources plus optimisée. De plus, leurs outils d’IA peuvent aider à détecter les réclamations frauduleuses à grande échelle et plus rapidement qu’un examen manuel seul. Le résultat est une meilleure prestation de services et des résultats financiers.
L’IA n’est pas seulement utilisée par les compagnies d’assurance. Cette technologie peut aider les patients à garantir que les formulaires sont correctement remplis et formatés en fonction des spécifications de chaque assureur. Le PDG de UnitedHealth Group souligne que la plupart des refus sont le résultat de formulaires mal remplis ou mal remplis. Il estime même que 85 % des réclamations refusées pourraient être évitées grâce à la technologie.
Enjeux éthiques de l’automatisation des réclamations d’assurance
Malgré les avantages de l’utilisation de l’intelligence artificielle dans le traitement des réclamations d’assurance maladie, d’importantes préoccupations éthiques et réglementaires demeurent.
En raison du manque de transparence du processus décisionnel de ces outils, il est difficile, voire impossible, pour les autorités indépendantes ou de régulation d’évaluer leur sécurité, leur équité et leur efficacité.
Le manque de surveillance peut conduire les compagnies d’assurance à donner la priorité aux gains financiers plutôt qu’à la santé des patients. En automatisant l’examen de la couverture, les assureurs ont besoin de moins de professionnels de la santé pour financer. Dans les cas plus graves, les entreprises peuvent prolonger le processus de réclamation, notamment lorsqu’elles font appel d’un refus, ce qui peut prendre des années pour les patients ayant un mauvais pronostic. La recherche montre également que les groupes souffrant de maladies chroniques et défavorisés sont plus susceptibles de voir leurs demandes rejetées.
Les assureurs UnitedHealth, Humana et Cigna ont fait l’objet de recours collectifs alléguant qu’ils utilisent des outils d’IA pour refuser des soins vitaux. Un procès allègue que l’algorithme de UnitedHealth pour prédire les soins présente un taux d’erreur de 90 %, ce qui entraîne l’annulation de 9 refus sur 10 en appel. Le rapport du Sénat américain indique également que les trois plus grands fournisseurs de Medicare Advantage refusent les demandes d’autorisation préalable à des taux élevés en utilisant la technologie et l’automatisation.
La nécessité d’une réglementation de l’intelligence artificielle dans le secteur de l’assurance
Face à ces pratiques inquiétantes, certains décideurs politiques ont commencé à agir. Les Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis exigent que les décisions relatives au plan Medicare Advantage soient basées sur les besoins individuels des patients plutôt que sur des critères généraux. Certains États ont proposé des lois restreignant la prise de décision algorithmique dans le traitement des réclamations. La Californie a même adopté une loi exigeant une surveillance médicale de l’utilisation des outils d’IA dans les couvertures d’assurance.
Si ces actions sont prometteuses, elles ne permettent pas de contrôler le fonctionnement et les processus décisionnels des algorithmes. La FDA pourrait être une institution appropriée pour surveiller ces facteurs. Toutefois, les algorithmes de l’assurance maladie ne relèvent pas de sa tutelle.
Pour contrer ces limitations dans l’état actuel de l’industrie, les patients et d’autres entreprises ont pris les choses en main avec l’aide de l’IA. Certains outils d’IA générative ont été développés pour aider à rédiger les lettres d’appel.
Un exemple est Claimable Inc., dont l’outil peut générer des lettres personnalisées détaillant la recherche clinique et l’historique de rappel d’autres patients dans des contextes similaires. La compilation de ces informations peut prendre du temps, mais de tels outils peuvent rendre le processus beaucoup plus facile et moins coûteux.
L’intelligence artificielle dans les sinistres d’assurance : avenir nécessaire ou inévitable ?
L’ampleur des systèmes de santé modernes, avec des millions de réclamations et des pressions sur les coûts, fait de l’automatisation une solution attrayante pour l’avenir. Dans de nombreux cas, l’intelligence artificielle peut être nécessaire pour maintenir les opérations en cours et minimiser les retards et les erreurs manuelles. Des systèmes d’IA bien conçus peuvent améliorer le processus de réclamation avec une plus grande efficacité et une meilleure expérience pour les patients.
Cependant, ces avantages ne peuvent être obtenus que si ces systèmes sont mis en œuvre de manière équitable, sous surveillance humaine. Si les assureurs donnent la priorité aux gains financiers plutôt qu’aux besoins cliniques valables, l’avenir de l’intelligence artificielle dans le traitement des réclamations sera semé de litiges et d’une confiance réduite dans ces systèmes. À l’inverse, si les entreprises adoptent une approche éthique centrée sur le patient, exigeant un examen humain pour les cas à haut risque et autorisant des audits indépendants, nous pourrions connaître une présence plus stable à long terme.
L’IA modifie déjà le traitement des demandes d’indemnisation en matière d’assurance maladie, mais son impact futur dépendra de la manière dont elle sera gérée et mise en œuvre à l’avenir. Bien réalisée, l’automatisation peut réduire les frictions dans le cycle des réclamations ; mais mal appliquée, elle peut creuser les inégalités. Un avenir positif pour l’IA dans les réclamations nécessitera une combinaison de surveillance réglementaire, d’expériences centrées sur le patient et de protections juridiques qui favorisent des soins opportuns et équitables plutôt que des procédures automatisées permettant de réduire les coûts.
Écrit par le Dr Bertalan Meskó et le Dr Pransingh Dhunnoo
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