Comment les opinions rétrospectives et futures combinent et transforment la gestion des risques

Suivi d’un article d’un invité de Jay Ackerman, PDG et président Fêtard

L’ajustement efficace des risques est la base des opérations de soins de santé en fonction des valeurs, de l’impact sur la conception du plan, de l’exactitude des demandes, de la qualité des soins, du remboursement et de la conformité. Historiquement, le traitement rétrospectif des risques était une approche de départ, mais ce n’est pas suffisant dans l’environnement basé sur l’environnement en développement rapide d’aujourd’hui.

Pour que les payeurs et les fournisseurs travaillent à vitesse, à l’échelle et à la précision qui valorisent et les fournisseurs doivent combiner des connaissances rétrospectives avec une prédictive potentielle et créer un cycle continu d’apprentissage, d’implication et d’amélioration des patients. Ce n’est pas un choix de l’un au-dessus de l’autre; Le but est d’améliorer les deux fonctions ensemble.

Un écart d’interopérabilité

L’un des plus grands défis d’ajustement des risques est aujourd’hui l’adhésion aux patients fragmentés et non structurés. Alors que la plupart des patients utilisent leur portail de soins primaires, Près de 1 sur 3 Ils ont également un portail avec un autre fournisseur de soins de santé (32%) ou leur assureur (29%). Ce type d’approche sans rapport est créé par les lieux aveugles non seulement dans la coordination des soins, mais aussi dans la visibilité du risque.

Si les payeurs et les prestataires ne peuvent pas s’aligner autour d’un ensemble complet de données, ils empêchent les audits et les risques rétrospectifs. C’est là que les dirigeants de la santé informatique ont une réelle opportunité de gérer le changement: permettre une meilleure interopérabilité des données et l’unification des flux de perspicacité à travers l’écosystème.

Risque rétrospectif: nécessaire mais pas assez

L’analyse rétrospective des risques révèle une connaissance précieuse du codage de l’incohérence, des variations diagnostiques et des lacunes potentielles en harmonie. En mettant l’accent sur les domaines de clarification, le payeur et le fournisseur s’empare pour renforcer les processus et augmenter la précision de l’avance.

Cela signifie qu’elle regarde en arrière, n’a identifié des problèmes qu’après la prestation de soins, couvrant la capacité des payeurs et des fournisseurs à gérer une amélioration significative de la qualité et des économies de coûts. C’est pourquoi de nombreuses organisations augmentent désormais leur approche par le biais de stratégies potentielles résolvant activement le risque et construisant un modèle de soins plus durable pour l’avenir.

Risque en perspective: regardez au coin de la rue

L’ajustement potentiel des risques aide les chefs de file des soins de santé à prédire les lacunes dans les soins aux patients avant qu’ils affectent les performances. En analysant à l’avance les données cliniques, les organisations peuvent planifier à l’avance pour améliorer les soins aux patients et les performances financières.

Par exemple, les modèles prédictifs peuvent indiquer les patients à risque avant les épisodes à forte coût, et les risques futurs et la planification proactive aident les payeurs à comprendre comment les changements réglementaires pourraient affecter le remboursement. Ce niveau d’anticipation est particulièrement critique des soins en fonction des valeurs où les résultats financiers et cliniques sont étroitement interconnectés et l’intervention précoce affecte directement les performances. Pourtant, une approche potentielle des risques nécessite des analyses avancées, des équipes qualifiées et une infrastructure de données robuste et il n’est pas toujours facile de faire évoluer.

Pont ai

Lorsque les ajustements rétrospectifs et futurs des risques fonctionnent en tandem, ils créent une rétroaction solide qui améliore les performances financières et les soins des patients. Les connaissances rétrospectives aident les fournisseurs à comprendre comment la documentation affecte le paiement et les résultats, ce qui motive des enregistrements plus précis pour l’avenir. Dans le même temps, les stratégies futures équipent les cliniques de données en temps opportun pour identifier activement les patients à haut risque et les lacunes en soins étroits. Cette approche basée sur des données collaboratives renforce non seulement la précision de l’encodage et de l’allocation des ressources, mais saisit également le fournisseur pour fournir des soins plus ciblés et efficaces avant de passer les termes de risque.

Ensemble, ces deux approches fournissent une stratégie de gestion des risques équilibrée et l’IA peut aider à renforcer l’ajustement des risques. Avec la capacité d’extraire, d’intégrer et d’analyser de grands volumes de données structurées et non structurées, l’IA fournit des connaissances prédictives qui soutiennent la planification future.

Plus important encore, l’IA aide à combler les lacunes à travers les systèmes et les flux de travail fragmentés, ce qui réduit le fardeau administratif, améliore la précision et accélère la prise de décision. Le résultat, ainsi que les personnes supervisant les données et décident des soins et des finances, est une approche plus efficace basée sur des données pour ajuster les risques, qui est construit pour la résistance et l’échelle.

Où allons-nous d’ici

Étant donné que les soins fondés sur les valeurs évoluent constamment à un rythme rapide, l’organisation est la mieux placée pour réussir celles qui peuvent apprendre du passé et en même temps activement former l’avenir. L’unification des stratégies de risque rétrospectives et prospectives – renforcées par les données et l’IA – permet une plus grande dextérité, une efficacité opérationnelle et des résultats améliorés. Sur FêtardNous considérons la gestion des risques et la gestion des écarts dans les soins non pas comme une fonction de back-off, mais comme un avantage stratégique. Et dans le monde des données fragmentées et de la complexité croissante, ce type d’intégration n’est pas seulement intelligent, il est nécessaire.

À propos de Jay Ackerman

Jay Ackerman est un leader puissant et stratégique dans le domaine des logiciels d’entreprise chez Reveleer, où il a formé la vision de Reveer pour fournir une plate-forme complète pour soutenir les payeurs et les fournisseurs travaillant sur des soins basés sur les valeurs. Avec plus de 30 ans d’expérience en logiciels et services, il a occupé un rôle de premier plan puissant chez Guidance Software, Servicester et WNS en Amérique du Nord, des sociétés ayant des enregistrements de succès dans la création de solutions à leurs marchés pertinents. Chez Reveleer, il a fondé l’entreprise en tant que leader du SaaS pour permettre des programmes basés sur la valeur. Jay est le MBA de la NYU Stern School of Business et Bachelor en économie du Connecticut College, vit à Los Angeles avec sa femme et ses deux fils.